Chirurgie des tissus mous

Les drains thoraciques

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Introduction

Le recours au placement d’un drain est fréquent en cas de pathologie ou chirurgie thoracique. Plusieurs types de drains sont disponibles dans le commerce. On en trouve de différents diamètres et de différentes longueurs, avec ou sans guide de pose. Leur composition est également variable.

Cette présentation a pour but de décrire les différentes formes de drains, leur utilité, la technique de mise en place, les résultats attendus et les complications possibles.

Indications (1-2-3-4-6-8)

La pose d’un drain thoracique est indiquée lors d’épanchements tels que le pyothorax, le pneumothorax, le chylothorax mais aussi lors de toute chirurgie thoracique dans le but de prévenir un épanchement aérique ou liquidien.

Il peut aussi être utilisé lors de la présence de transsudat d’origine tumorale. Il faut réfléchir au rapport bénéfice/risque de sa mise en place lors d’hémothorax car la présence de sang (à condition qu’il coagule) dans le thorax crée une surpression qui peut elle-même stopper le saignement.

En cas de dyspnée très importante, une thoracocentèse peut être réalisée en urgence avant la pose du drain afin que l’animal retrouve une ventilation correcte. Le drain peut également servir de système de lavage thoracique avec administration ou non de substances antibiotiques ou anticancéreuses.

Les différents types de drains thoraciques (2-3-4)

Un drain thoracique doit être stérile, souple et flexible afin de ne pas créer de lésions aux organes sous-jacents mais il doit aussi être suffisamment rigide pour ne pas se collaber lors de l’aspiration. Le drain est fenêtré sur une partie de sa longueur. Il est possible de créer des trous supplémentaires si nécessaire (maximum 1/3 du diamètre du drain). Le diamètre du drain devrait être similaire à celui d’une bronche souche. Souvent, les drains sont radio-opaques car il est important de pouvoir vérifier radiologiquement leur position après implantation dans la cavité thoracique.

La plupart des drains sont en PVC, en silicone ou encore en caoutchouc rouge (« red rubber »). Ce sont des matériaux biocompatibles mais le caoutchouc est plus irritant. Il est donc moins utilisé.

- La figure 1 représente deux types de drains que l’on trouve très facilement dans les centrales d’achat.

Un type de drain particulier, le « Pleural port » commercialisé par un laboratoire américain (http://www.norfolkvetproducts.com/pleuralport.html) présente un grand intérêt si une voie de drainage doit rester en place sur du long terme ou s’il faut administrer des substances antibiotiques ou anticancéreuses. La valve est posée sous la peau. Elle donne accès à une chambre qui permet la ponction ou l’administration de liquides. Son prix important en fait un article réservé à des cas biens particuliers. La figure 2 illustre ce drain.

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Figure 1 : Exemples de drains thoraciques. A gauche : drain muni d’un stylet, à droite : drain en silicone.

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Figure 2 : Drain thoracique de type « Pleural port » à poser par voie sous-cutanée.

Techniques de pose

Techniques de pose à thorax fermé (2-4)

Généralement, le drain est posé d’un seul côté mais il peut être bilatéral selon le type de liquide rencontré (ex : lors de chylothorax ou de pyothorax car la perméabilité du médiastin peut être altérée). Le choix du côté de pose dépend de l’évaluation radiographique préalable.

Le matériel nécessaire à la pose est : une trousse de chirurgie de base, un champ, compresses et gants stériles ainsi que du fil de suture monofilament non résorbable, de quoi faire une asepsie. Il faut aussi de quoi mettre en place un pansement qui protégera le drain. Un drain thoracique doit parfois être posé en urgence. Il est intéressant de préparer une trousse dédiée contenant les éléments nécessaires. La figure 3 illustre ce matériel. Le drain présenté est un drain contenant un stylet (dans ce cas, la pince clamp n’est pas nécessaire).

drains thoraciques03

Figure 3 : Matériel nécessaire à la pose d’un drain thoracique contenant un stylet.

Si l’animal est en détresse respiratoire, il doit être stabilisé avant tranquillisation ou anesthésie (thoracocentèse, oxygénothérapie). Une préoxygénation peut être nécessaire pendant quelques minutes.

Pour la pose d’un drain, 4 méthodes d’anesthésie peuvent être proposées selon l’état du patient :

  • Une simple sédation (diazépam, midazolam ou acépromazine à faible dose) couplée ou non à une anesthésie locale,
  • Une anesthésie générale : un relais gazeux est pris après sédation. L’anesthésie générale permet d’obtenir un contrôle rapide de la ventilation puisque l’animal est intubé.
  • Une anesthésie locale : infiltration de lidocaïne ou de bupivacaïne par voie sous-cutanée au site d’injection.
  • Une anesthésie locorégionale : réalisation d’un bloc intercostal (lidocaïne-bupivacaïne).
Les méthodes de tunnélisation (2-3-4-6-9)

Il est important au préalable de bien repérer la longueur de drain nécessaire en le présentant sur le côté du thorax. La paroi thoracique est tondue et préparée chirurgicalement.

Deux possibilités de tunnélisation sont décrites :

Une incision en face du 11e espace intercostal est réalisée dans la moitié ou le tiers supérieur du thorax et le drain est glissé sous la peau ou sous le muscle grand dorsal jusqu’à son point d’entrée dans le thorax. Le 11e espace intercostal est en principe aisément palpé en démarrant de la 13e côte. Le drain rentre dans le thorax au niveau du 8e ou du 9e espace intercostal. La figure 4 montre les endroits de pénétration du drain dans le thorax.

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Figure 4 : Démonstration sur cadavre. Entrée du drain sous la peau dans le 1/3 supérieur du thorax au niveau du 11e espace intercostal en direction du 8e ou 9e espace intercostal.

Un assistant tire la peau en arrière de l’omoplate vers l’avant et l’incision est réalisée directement au-dessus de l’endroit de pénétration dans le thorax. C’est le relâchement de la peau qui crée le tunnel.

Placement du tube à l’aide d’une pince courbe

Lorsque l’incision cutanée est réalisée, le drain (ex : drain en silicone) peut être inséré à l’aide d’une pince clamp courbe qui pénètre dans l’espace intercostal, le drain pris entre ses mâchoires. Une fois dans la cavité thoracique, le drain est poussé crânio-ventralement pour atteindre le 3e ou le 4e espace intercostal.

Placement du tube à l’aide d’un stylet ou d’un trocart

Beaucoup de drains sont munis d’un stylet (voir figure 1 et 4) qui facilite l’implantation dans le thorax. Le stylet est de longueur supérieur à celle du drain et de diamètre inférieur.

Il est possible d’utiliser un trocart pour insérer le drain. Le trocart ayant un diamètre supérieur à celui du drain, il est aisé de l’insérer dans la cavité thoracique. Par contre, la pénétration est plus traumatisante que celle d’une pince courbe ou d’un stylet puisque le diamètre du trocart est important.

Fixation du drain à la paroi thoracique : lacet chinois ou points de friction ? (2-3-4)

La fixation du drain à la paroi thoracique est très importante. Il doit être fixé fermement afin d’éviter un arrachement qui pourrait s’avérer dangereux pour l’animal.

Le lacet chinois est la méthode la plus couramment utilisée. Elle procure un ancrage solide mais le drain peut bouger et provoquer des mouvements de va-et- vient au point d’entrée dans le thorax, entraînant ainsi une irritation.

Il est aussi possible de réaliser une suture à l’aide de points de friction comme décrit dans la figure 5 : 4 points simples sont réalisés entre le tissu sous-cutané et le drain, chacun espacés d’un centimètre environ et démarrant un centimètre à la sortie du drain de la paroi thoracique. Cette technique maintient le tube plus fermement, ce qui diminue le risque d’irritation au point d’entrée dans le thorax. La figure 5 illustre les deux types de sutures qui peuvent être utilisées.

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Figure 5 : Suture du drain thoracique à la paroi. Un laçage chinois (A) ou des points de friction (B) peuvent être utilisés.

Vérification de la position : contrôle radiographique (2-4)

La plupart des drains étant radio opaques ou possédant une bande radio opaque, il est aisé de vérifier leur position dans le thorax. Le bout du drain doit être situé crânio-ventralement en regard du 3e ou du 4e espace intercostal. Si nécessaire la position peut être ajustée avant fixation.

Un seul drain ou deux ? (2-4)

Chez les carnivores domestiques, le médiastin est incomplet et la plupart des épanchements pleuraux sont bilatéraux. Lors de pyothorax ou chylothorax, une inflammation chronique du médiastin peut modifier sa perméabilité. Il est donc parfois nécessaire de poser un drain dans chaque hémi-thorax.

Techniques de pose à thorax ouvert (4)

Le drain est posé lors d’exploration chirurgicale de la cavité pleurale (pyothorax, présence d’épanchements chroniques ou traumatiques, retrait de masse, …). La technique de pose est similaire que celle à thorax fermé mais dans ce cas, le chirurgien peut vérifier le bon cheminement du drain dans la cavité thoracique.

Il est également possible de poser le drain depuis la thoracotomie, en le faisant rentrer par la brèche et en le retirant avec un clamp depuis l’intérieur vers l’extérieur. Le clamp peut aussi être entré par la brèche et passé au travers des espaces intercostaux. La tunnélisation est donc réalisée en sens inverse.

Une fois le drain en place (2-4)

Il est bien évident que le drain doit être étanche et correctement fermé pour éviter tout risque de pneumothorax iatrogène. Selon le type de drain, plusieurs dispositifs peuvent occlure son extrémité : robinet à trois voies, pince avec pas de vis, connecteurs divers avec robinet, valve de Heimlich (voir plus loin).

Pansement

Il est important de protéger correctement le drain pour éviter tout risque d’arrachement ou de mordillement par le patient. Il faut également éviter une infection au niveau du site de pénétration. Des compresses stériles sont appliquées au point d’entrée, avec éventuellement une crème antiseptique. Le drain est ensuite enfermé dans un pansement solide qui fait le tour du thorax. Le port du carcan peut être nécessaire. La figure 6 illustre un chien sur lequel un drain thoracique a été posé à la suite de la pénétration d’une balle dans le thorax. Le drain est sécurisé sur le dos de l’animal à l’aide d’un pansement de type Elastoplaste et un carcan est posé pour éviter tout risque d’arrachement.

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Figure 6 : Le drain est sécurisé en position dorsale à l’aide d’un solide pansement entourant toute la cavité thoracique et un carcan est mis en place afin de prévenir tout risque d’arrachement par le patient.

Aspiration continue ou intermittente ? (2-4-6)

Aspiration intermittente

Selon les cas, l’aspiration peut être continue ou intermittente. Cela dépend de la possibilité de surveillance de l’animal ou des quantités de liquide produites. Dans la plupart des cas, l’aspiration est intermittente. La fréquence des aspirations varie en fonction de la vitesse d’accumulation des fluides dans la cavité pleurale. Au début, elle peut avoir lieu toutes les heures et diminuer progressivement ensuite jusqu’à 4 fois par jour ou moins.

L’aspiration intermittente est réalisée à l’aide d’une seringue de 10 ou 20 ml montée sur un robinet à trois voies. Lors de la mise en place du drain, une aspiration complète de la cavité pleurale est réalisée. L’évacuation contrôlée permet de mesurer précisément la quantité de fluides évacués chaque jour. La figure 7 illustre une aspiration intermittente à l’aide d’une seringue de 50 ml et d’un robinet à 3 voies.

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Figure 7 : Aspiration intermittente d’un transsudat d’origine tumorale sur un chien de 40 kg. Des volumes de liquides très importants peuvent être éliminés dans ce type de cas.

Aspiration continue

Si la quantité de fluide est très importante, un système d’aspiration continue peut être mis en place. Le drainage peut alors être continu et passif ou continu et actif.

Pour le drainage continu passif, une valve unidirectionnelle à faible résistance d’Heimlich est utilisée (figure 8). Elle permet la sortie des fluides mais pas leur entrée. La valve ne fonctionne qu’avec des variations de pressions importantes. Elle n’est donc pas utilisable sur les animaux de
moins de 15 kg. Dans ce cas, un système utilisant une bouteille en verre peut également être utilisé.

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Figure 8 : Principe de fonctionnement de la valve d’Heimlich. Les liquides ou l’air ne peuvent emprunter qu’une seule direction. Il est important de bien respecter le sens de pose sur les tuyaux d’évacuation.

Le drainage continu actif peut être réalisé à l’aide d’un aspirateur chirurgical raccordé à un système d’aspiration régulée grâce à deux ou trois bouteilles. Le système à deux bouteilles est intéressant pour le traitement des pneumothorax sous tension. Une dépression continue de 15 à 20 cm d’eau est suffisante pour résoudre des pneumothorax sous tension en créant l’apposition des deux feuillets de la plèvre. Le système à trois bouteilles permet l’aspiration de fluides. Il existe des systèmes équivalents disponibles dans le commerce comme décrit ci-dessous.

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Source : http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/drainage-pleural

Surveillance du patient et analgésie (4-6)

Dans l’absolu, le patient devrait être sous surveillance continue mais ceci est loin d’être évident. Un monitorage régulier doit être réalisé afin de détecter le moindre signe de complication (fréquence respiratoire, couleur des muqueuses, …). Les complications principales viennent de la fixation du drain et de l’étanchéité du système d’aspiration.

Si une valve d’Heimlich est posée, il faut s’assurer de son bon fonctionnement, notamment en cas de chylothorax car le liquide drainé peut provoquer une adhérence du diaphragme de la valve et un arrêt de l’écoulement. De plus, la valve doit être bien protégée car une morsure peut entraîner un pneumothorax.

La mise en place d’un drain thoracique est douloureuse pour l’animal. Des opioïdes peuvent être utilisés par voie systémique à petite dose sans effets dépresseurs respiratoires. Les AINS sont également utilisés.

Il est également possible de réaliser un bloc intrapleural en instillant directement une solution de bupivacaïne à 0,5 % (0,5-1 mg/kg toutes les 6 heures) diluée dans du sérum physiologique afin d’obtenir une bonne répartition.

Combien de temps faut-il laisser le drain en place ? (1-2-4-5-7- 8)

Le drain peut rester en place de quelques heures à plusieurs jours, voire quelques semaines selon le type d’épanchement.

Lors de chirurgie thoracique, le drain peut être laissé seulement quelques heures en place car son rôle est d’éliminer les quelques écoulements sanguins ou d’origine inflammatoire qui pourraient subsister après la chirurgie. Si la production de fluide est inférieure à 1-2 ml/kg/jour le drain doit être retiré car celle-ci est considérée comme normale.

En cas de pneumothorax, il sera ôté si aucun drainage d’air n’est possible depuis 12-24 heures.

Lors de pyothorax, l’analyse du liquide de drainage indique si le retrait peut être envisagé car lors de la guérison, la quantité de PMN et de bactéries diminue.

Si un drain doit rester pour une très longue période (ex : tumeur intra thoracique), il est à ce moment-là préférable de poser un drain de type « Pleural port » qui pourra rester plusieurs semaines voire plusieurs mois en place.

Retrait du drain (2-4)

Avant de retirer le drain, il faut le libérer des sutures et le faire tourner sur lui- même plusieurs fois pour rompre les éventuelles adhérences qui pourraient être installées. Il est ensuite retiré de manière franche et rapide. Une suture de la plaie d’entrée est réalisée pour éviter tout risque de pneumothorax iatrogène.

Complications des drains thoraciques (2-4-5-7)

Le taux de complications augmente en fonction de temps de drainage, lui-même influencé par la pathologie d’origine. Pour éviter les complications, les drains devraient rester en place le moins longtemps possible.

Pneumothorax

Mortel si le vide pleural n’est pas rapidement rétabli, le pneumothorax a deux origines principales : iatrogène (mauvaise fermeture d’un robinet, problème d’étanchéité du matériel, erreur de manipulation) ou causé par l’animal lui-même (mobilisation ou arrachement du drain).

Emphysème sous-cutané

Un emphysème sous-cutané peut apparaître en cas de plaie cutanée ou intercostale trop grande par rapport au diamètre du drain. Une fois la plaie refermée, l’emphysème se résout spontanément.

Infection

Une infection en regard de la plaie de pénétration peut se développer mais elle est en général facilement gérée lors du retrait drain ou par l’application d’une crème antiseptique et du respect des mesures d’asepsie lors du changement de pansement.

Lésions des organes internes

Les lésions des organes internes (poumons, gros vaisseaux, cœur) arrivent principalement lors d’une pose inadéquate du drain. Il convient de bien respecter les règles de tunnélisation et de longer correctement la paroi costale une fois le drain entré dans le thorax. Un œdème pulmonaire peut être constaté lors d’une vidange trop rapide d’un épanchement chronique où le poumon est atélectasié depuis au moins 3 jours. Une irritation pleurale peut causer des adhérences et des saignements lors du retrait du drain.

Vidange incomplète

La vidange incomplète peut apparaître dans plusieurs cas de figure : retrait précoce, mauvaise position, obstruction ou encore plicature du drain. Il suffit dans ces différents cas d’investiguer sur la cause de la non vidange et de remplacer le drain si nécessaire.

Conclusion

La mise en place d’un drain thoracique est une procédure qui peut sauver la vie d’un animal dans bon nombre de cas. Si les règles sont connues et respectées, elle est facile, rapide et sans danger.

Plusieurs types de drains de tailles différentes doivent être disponibles afin d’adapter au mieux le traitement en fonction des besoins.

Il est intéressant de disposer de kits de pose tous prêts, ce qui permet de réagir très vite dans certains cas d’urgence comme les pneumothorax d’origine traumatique ou d’épanchements liquidiens volumineux.

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