Chirurgie des tissus mous

Un cas de hernie périnéale complexe sur un Bichon

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Anamnèse

Snoopy est un Bichon Maltais de 11 ans présentant des troubles de la défécation depuis environ 7 mois.

Il a d’abord été présenté chez son vétérinaire traitant pour vidange des glandes anales. Quelques temps plus tard, une tuméfaction bilatérale para-anale a été constatée par la propriétaire et la défécation devenait aussi de plus en plus laborieuse. Le confrère a alors posé le diagnostic de hernie périnéale.

La propriétaire été informée des possibilités thérapeutiques mais était réfractaire à la chirurgie car fort inquiète des risques possibles liés à l’anesthésie.

Le chien a été revu un WE en urgence pour ténesme important et une forte constipation suite à l’ingestion de prunes. Les radiographies réalisées par la consœur montraient une forte accumulation de matières fécales dans le rectum ainsi que la présence d’un corps étranger radio-opaque dans l’estomac, probablement un caillou. L’animal a donc été référé pour l’intervention chirurgicale.

Examen général

A son arrivée à la clinique, Snoopy présentait un périnée très volumineux, suite à l’accumulation de matières fécales dans le rectum. Le côté gauche était plus enflé que le droit. L’état général était bon malgré la grande difficulté du chien à émettre des matières fécales. L’appétit était conservé. Il présentait cependant des difficultés à uriner. Les émissions d’urine étaient fréquentes et laborieuses.

Examens complémentaires

Nous avons entamé les examens complémentaires afin de déterminer l’ampleur exacte de l’affection ainsi que les éventuels organes engagés dans le processus herniaire.

Les radiographies à blanc mettent en évidence l’accumulation de matières fécales dans le rectum (photo 1).

Après administration de laxatif sous tranquillisation à l’aide d’une sonde œsophagienne (Sorbilax© - Vétoquinol) et d’un lavement à l’eau tiède savonneuse, nous avons exploré le rectum. Une grande ampoule rectale bilatérale a été mise en évidence (photo 2).

hernie perineale Accumulation de matières fécales dans le rectum.

Photo 1 :
Accumulation de matières fécales dans le rectum.

Mise en évidence de la dilatation rectale.

Photo 2 :
Mise en évidence de la dilatation rectale.

Nous avons ensuite réalisé un marquage rectal à l’aide de sulfate de baryum 100 g/100 ml (Micropaque© - Guerbet) dilué à 50 %, à la dose de 10 ml/kg. Des clichés radiographiques ont été pris directement après (photo 3).

La béance de l’anus empêchait le liquide de contraste de rester dans le rectum. Il était donc difficile de mettre en évidence la taille de l’ampoule rectale.

Malgré la vacuité colorectale, une masse dépressible et réductible était encore présente du côté gauche. Il s’agissait en fait de la vessie qui s’engageait dans le trajet herniaire tant il était important (photo 3, flèches rouges). Un rapide examen échographique a confirmé la présence de la vessie.

Vessie en rétroflexion dans le trajet herniaire gauche.

Photo 3 : Vessie en rétroflexion dans le trajet herniaire gauche.

Finalement, les radiographies abdominales réalisées à la clinique ont bien mis en évidence la présence d’un corps étranger dans l’estomac.

Traitement

Avant l’intervention, le chien a été soumis à une diète alimentaire de
36 heures suivie d’une diète hydrique de 12 heures. Des laxatifs ont été administrés (Sorbilax© - Vétoquinol) et un lavement à l’eau savonneuse a été effectué sous tranquillisation la veille de l’intervention. Le traitement chirurgical a été réalisé en deux temps distincts séparés de quelques jours.

Premièrement, Snoopy a été castré puis, le temps abdominal a été réalisé. La colopexie a été effectuée avant la déférentopexie. La séreuse du colon a été incisée longitudinalement sur une distance de 3 à 4 cm et une scarification a été pratiquée sur le péritoine pariétal, du côté gauche à mi-hauteur entre la ligne blanche et les vertèbres lombaires, en regard de l’incision colique (photo 4).

Site de colopexie.

Photo 4 : Site de colopexie.

Le colon a été fixé avec un monofilament résorbable 3/0. Deux surjets simples suffisent à obtenir une fixation correcte.

Lors de la castration, nous avons pris soin de bien individualiser les vaisseaux sanguins des canaux déférents, ces derniers devant servir à la déférentopexie (photo 5 et 6). Les canaux déférents ont été passés dans des tunnels percés au travers de la paroi musculaire pariétale et suturés également avec un monofilament résorbable 3/0.

Finalement, nous avons essayé de désengager la vessie de la filière pelvienne mais sans succès. Nous avons donc décidé d’examiner le

problème lors du temps périnéal du traitement de la hernie.

Fixation des canaux déférents à la paroi abdominale.

Photo 5 : Fixation des canaux déférents à la paroi abdominale.

Le canal déférent une fois fixé.

Photo 6 : Le canal déférent une fois fixé.

Quelques jours après le temps abdominal, nous avons réalisé le temps périnéal. La hernie étant ancienne et les structures musculaires très délabrées, il nous semblait risqué de pratiquer une herniorraphie simple ou une élévation du muscle obturateur interne.

Nous avons décidé d’utiliser la méthode décrite par Bongartz en 2005. Elle consiste en l’utilisation d’une greffe autologue de fascia lata prélevé sur le patient en début d’intervention. Cette technique présente l’avantage d’obtenir une prothèse qui est toujours à la bonne taille par rapport à la taille du chien et au déficit à combler.

Le chien était couché en décubitus latéral, la face latérale de la cuisse a été préparée pour le prélèvement du greffon. Une incision longitudinale a été pratiquée et un triangle de fascia lata prélevé (photo 7). Ce dernier a ensuite été réservé entre deux compresses humidifiées au sérum physiologique tiède. Le site donneur a été suturé à l’aide d’un surjet simple et des points cutanés ont été posés. Le chien a ensuite été positionné pour le temps périnéal.

Prélèvement du greffon de fascia lata.

Photo 7 : Prélèvement du greffon de fascia lata.

Lors de la préparation du patient, la déformation provoquée par la vessie était bien visible (photo 8). La masse était molle et dépressible, par contre elle était non réductible. Après incision cutanée, nous sommes directement tombés sur la vessie. Cette dernière était adhérente aux structures musculaires voisines (photo 9). Une dissection mousse délicate a été entreprise pour la dégager sans la léser. La dissection terminée, la vessie a été délicatement repositionnée dans la cavité abdominale. Une fois la vessie en place, nous avons entrepris la reconstruction périnéale. Les tissus ont été disséqués méticuleusement de manière à mettre en évidence différents muscles qui ont servi d’ancrage à la prothèse, mais également le faisceau vasculo- nerveux honteux interne et les vaisseaux périnéaux dorsaux.

Déformation du périnée engendrée par la rétroflexion vésicale.

Photo 8 : Déformation du périnée engendrée par la rétroflexion vésicale.

visualisation de la vessie dans au travers de la brèche musculaire.

Photo 9 : visualisation de la vessie dans au travers de la brèche musculaire.

Le greffon a ensuite été suturé aux différentes structures musculaires à l’aide de points simples au monofilament résorbable 3/0. Les muscles concernés par les sutures étaient le muscle ischio-urétral, le sphincter anal externe, le muscle coccygien, le muscle obturateur interne, le muscle élévateur de l’anus et le muscle fessier moyen. Des points d’appui ont également été posés sur le ligament sacro- tubéreux. La suture intime entre ces structures et le greffon confère au périnée une étanchéité parfaite et une excellente résistance (photo 10).

Prothèse de fascia lata suturée aux muscles du périnée.

Photo 10 : Prothèse de fascia lata suturée aux muscles du périnée.

Des points sous-cutanés ont été posés et la peau a été refermée à l’aide d’un monofilament irrésorbable 3/0 (photo 11). L’opération a été répétée exactement de la même manière du côté droit quelques jours plus tard. Les plaies ont été désinfectées deux ou trois fois par jour à l’aide de Povidone-Iodine (Vétédine solution® - Vétoquinol) et au moins après chaque émission de selles. Une antibiothérapie à base de Céfalexine 15 mg/kg BID (Rilexine® - Virbac) a été administrée pendant une semaine.

Résultat postopératoire immédiat.

Photo 11 : Résultat postopératoire immédiat.

Un régime hyperdigestible a été prescrit (Hill’s I/d®) afin de diminuer le volume des matières fécales et de l’huile de paraffine appétente (Laxatone® - Sogéval) a été ajoutée à la nourriture afin de faciliter la défécation. Les fils ont été retirés au bout de 15 jours et tout allait très bien (photo 12). Au bout de trois semaines, le chien déféquait correctement, les poils avaient bien repoussé et la région périnéale semblait résistante et solide.

Résultat 3 semaines postopératoires.

Photo 12 : Résultat 3 semaines postopératoires.

Discussion

La hernie périnéale est une affection peu fréquente du chien mâle âgé non castré (entre 0,1 et 0,4 % des chiens). Le traitement passe par des mesures médicales mais surtout chirurgicales. Les différentes techniques ont été abordées dans un précédant article. Dans ce cas précis, nous avons choisi d’utiliser la méthode préconisée par Bongartz en 2005 pour différentes raisons.

Le délabrement important des fibres musculaires et la finesse de celles-ci rendait risquée l’application d’une reconstitution classique à l’aide de l’élévation du muscle obturateur interne car la brèche musculaire était très importante. Il aurait fallu compléter le lambeau par une transposition du muscle fessier superficiel et peut-être du semi- tendineux.

La fermeture par herniorraphie simple nous paraissait également risquée car les récidives sont fréquentes et les muscles étaient trop fins pour espérer une bonne tenue des sutures.

Les biomatériaux tels que la sous- muqueuse de porc ou le péricarde de bovin auraient pu être utilisés mais ils ne sont pas aisés à trouver dans les circuits d’approvisionnement vétérinaires classiques. De plus lorsqu’ils sont disponibles, le prix de ces prothèses est généralement élevé.

Nous ne voulions pas non plus utiliser de filet synthétique pour l’effet potentiel de corps étranger ou de création de fistule.

Par contre, la minceur de l’animal nous autorisait à prélever facilement et rapidement deux greffons de fascia lata. C’est donc cette méthode qui a été retenue pour traiter ce cas.

Lorsque le diagnostic de hernie périnéale est posé, nous pensons qu’il convient de proposer l’intervention chirurgicale le plus rapidement possible au regard des conséquences néfastes sur le bien-être de l’animal (ténesme, dyschézie). La technique choisie est fonction de la taille de la hernie, de l’intégrité des structures musculaires du périnée ou encore de l’état d’embonpoint de l’animal.

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