Orthopédie

Traitement de la dysplasie de la hanche

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Le but du traitement de la dysplasie de la hanche (DH) est de réduire ou d’éliminer la douleur ce qui a pour résultat d’améliorer ou de restaurer la fonction normale du membre. Le traitement peut être médical ou chirurgical et les procédures de sauvetage chirurgical seront envisagées en cas d’échec, si les traitements conservateurs n’ont pas donné satisfaction.

Les facteurs qui influencent le choix du traitement incluent l’âge du patient, la sévérité des signes cliniques et celle des signes radiologiques, le comportement du patient, la présence d’une maladie intercurrente (médicale ou orthopédique) et finalement les considérations financières.

Traitement conservateur chez le jeune chien

Le but du traitement conservateur chez le jeune chien est de réduire ou d’éliminer la douleur par la combinaison d’une restriction d’exercice, le contrôle du poids, l’utilisation d’analgésiques et la physiothérapie. Les résultats sont mitigés selon les études citées. Par contre, l’auteur signale l’amélioration de l’état du patient grâce à la physiothérapie, sans toutefois apporter de références bibliographiques.

Le rôle du régime

L’alimentation joue un rôle important dans le développement de la DH chez les chiens prédisposés à développer la maladie, mais aussi sur sa prévalence, sa sévérité et les signes cliniques liés à l’arthrose. Un exemple est cité : de jeunes Labradors prédisposés ont été nourris avec une ration 25% moins riche qu’un autre lot de chien sur une période s’étalant de la huitième semaine d’âge à 24 mois. Ces chiens ont développé une laxité ligamentaire moins importante (mesurée radiologiquement). Ces mêmes chiens suivis sur une période de 14 ans ont développé beaucoup moins d’arthrose que le lot de chien qui n’avait pas subi de restriction alimentaire.

Il a également été prouvé que des chiens en surpoids avec des signes cliniques d’arthrose ayant subi une restriction alimentaire ont montré une amélioration significative (au moins temporaire). En effet, l’excès de poids augmente le stress sur les articulations portantes, ce qui contribue à la destruction du cartilage articulaire.

La gestion chirurgicale de la DH chez le jeune chien

Procédures chirurgicales qui préviennent ou limitent le développement de la DH

La symphysiodèse juvénile pubienne (SJP)

Elle consiste en l’électrocoagulation de la plaque de croissance du pubis ce qui entraîne une nécrose thermique et une fermeture prématurée du cartilage de croissance. Il en résulte une rotation ventro-latérale des acétabulums sur les têtes fémorales. La conformation de la hanche s’en trouve améliorée et elle gagne en stabilité. De meilleurs résultats sont obtenus à l’âge 15 semaines plutôt qu’à 18 semaines ou plus. Chez les races géantes, la technique peut encore être réalisée à l’âge de 22 semaines car il reste un potentiel de croissance plus important.

Les résultats sont meilleurs sur les chiens qui ont une laxité légère à modérée. Les chiens qui ont une grande probabilité de développer la DH ne sont pas de bons candidats à la SJP et les chiens qui au contraire ont une faible disposition à développer la DH ne sont pas candidats (ceux dont l’indice de distraction – ID – est inférieur à 0,3).

Les avantages de la SJP résident dans le fait qu’il s’agit d’une procédure simple et rapide qui ne requière pas d’implants orthopédiques. De plus, elle peut être combinée avec la stérilisation précoce du sujet.

La triple ostéotomie pelvienne (TOP)

Elle a été décrite pour la première fois en 1969. Son but est de prévenir la subluxation des têtes fémorales par l’augmentation de la couverture acétabulaire dorsale. Elle est réalisée grâce à une triple ostéotomie au niveau de l’ilium, de l’ischium et du pubis. Seule l’ostéotomie de l’ilium est stabilisée à l’aide d’une plaque qui maintient le segment acétabulaire en rotation avec l’angle souhaité.

Il existe une controverse quant aux critères de sélection des patients pour la procédure, particulièrement concernant la sévérité de la laxité articulaire et la présence d’arthrose avant l’intervention. Les meilleurs candidats seraient ceux qui présentent une boiterie et de la douleur à la manipulation de la hanche mais sans laxité excessive (évalué sous sédation ou anesthésie) ni de signes radiographiques d’arthrose sur une vue en projection ventro-dorsale standard.

L’âge au moment de la chirurgie influence le développement de l’arthrose. Les chiens opérés à l’âge de 7 mois ont 7 fois moins de chances de développer de l’arthrose que les chiens opérés à l’âge de 12 mois.

Il convient de ne pas dépasser 20° de rotation car au-delà, il y a une réduction significative de la filière pelvienne accompagnée d’une augmentation du risque de constipation et d’une diminution de l’amplitude de mouvement en extension, flexion et abduction de la hanche. De plus, il n’y a pas plus de contact entre la hanche et l’acétabulum. Les autres complications rencontrées peuvent être des lésions du nerf sciatique et du nerf honteux ainsi qu’une dysurie associée à une compression urétrale. Le lâchage de vis est aussi décrit et peut conduire à une mauvaise utilisation du membre.

Récemment, une nouvelle technique d’ostéotomie a été décrite : la double ostéotomie pelvienne (DOP) dans laquelle seulement l’ilium et le pubis sont coupés. La morbidité de cette procédure st inférieure à celle de la TOP.

Les procédures chirurgicales palliatives

Dénervation de la capsule articulaire

La dénervation de la hanche est une procédure destinée à supprimer la douleur associée à la DH. Elle consiste en le curetage du rebord acétabulaire crânio-dorsal éventuellement combiné à l’élévation de la capsule articulaire ventralement. Le taux de réussite est de 50 à 96 % selon les auteurs. Cette procédure présente un faible taux de complications et peut être une option de traitement satisfaisante même si l’arthrose progresse.

Procédures chirurgicales peu utilisées mais citées dans la littérature

La butée cotyloïdienne consiste en la mise en place d’un polymère biocompatible au niveau dorsal de la hanche. Peu de publications concernent le sujet.

Des ostéotomies fémorales inter trochantériennes ont été décrites. Leur but étant d’améliorer la zone de contact entre les têtes fémorales et l’acétabulum.

Finalement, d’autres techniques ont été mise au point mais elles sont abandonnées ou peu utilisées : myotomie ou myectomie des pectinés et plastie acétabulaire dorsale. Ces méthodes n’altèrent pas le développement de l’arthrose.

Les procédures de sauvetage

L’excision arthroplastie

L’excision de la tête et du col fémoral conduit à la formation d’une pseudarthrose accompagnée d’un remodelage évolutif de l’acétabulum et du fémur proximal qui se poursuit plusieurs années après la chirurgie. Il est généralement admis dans la littérature que le poids du corps influence les résultats, avec un meilleur taux de réussite pour les chiens légers.

Les complications fréquemment rencontrées sur le long terme sont : une persistance de la boiterie, un inconfort après l’exercice, une raideur lors de temps froid et des difficultés à sauter ou à monter les escaliers. Les découvertes fréquentes lors d’un examen clinique sont une diminution de l’extension ou une douleur à l’extension de la hanche, un raccourcissement du membre et une atrophie musculaire, surtout chez les grandes races de chiens.

De bons résultats peuvent être attendus de l’excision arthroplastie mais le succès dépend de plusieurs facteurs comme le tempérament individuel, le poids, la conformation, la sévérité de l’atrophie musculaire au moment de la chirurgie et l’activité physique postopératoire. La physiothérapie et l’hydrothérapie semblent donner de bons résultats mais ce postulat doit être vérifié par des études appropriées.

La prothèse totale de hanche (PTH)

La prothèse totale de hanche est considérée comme la procédure qui supprime le plus efficacement la douleur et restaure le mieux les performances des chiens atteints de DH et d’arthrose. Elle peut être réalisée de manière bilatérale quoi que la pose d’une prothèse unilatérale améliore d’environ 80 % la fonction des chiens atteints de manière bilatérale.

Il existe des prothèses non cimentées et des prothèses cimentées mais les avantages ou inconvénients des deux systèmes ne sont pas clairement définis selon les cas. Il semblerait que le taux de complication serait supérieur chez les jeunes avec les prothèses non cimentées mais que la récupération de la chirurgie serait plus rapide.

Les résultats à long termes sont rapportés comme positifs dans 91 à 98 % des cas. Mais plusieurs complications ont été rapportées que ce soit avec les prothèses cimentées ou non cimentées ; incluant luxations, infections, descellement aseptique, fractures fémorales et affaissement (prothèses non cimentées). Le taux de succès du traitement des complications dépend de la nature des complications.

Conclusion

Les chiens atteints de DH et d’arthrose peuvent être traités grâce à un large panel d’options thérapeutiques.

La gestion du squelette immature du jeune chien est controversée. Trop peu d’étude ont été consacrées aux résultats long-termes de la gestion conservative contrairement à la chirurgie.
Une intervention chirurgicale précoce chez des patients correctement sélectionnés a des effets bénéfiques sur le développent de la DH et de l’arthrose.

Même si la sévérité des lésions radiographiques ne peut pas être corrélée avec les effets clinques de l’arthrose, certains auteurs ont montré que des chiens avec des lésions importantes d’arthrose sont susceptibles de souffrir plus que des chiens présentant des lésions modérées.

Plutôt que d’adopter une approche universelle des patients, il conviendrait de recueillir des informations sur la susceptibilité de la race par rapport au développement de l’arthrose et la destination du patient (animal de compagnie ou chien de sport). Ceci permettrait d’établir un protocole de traitement sur mesure.